Mais poder às ouvidorias de planos de saúde

Entenda o que são as ouvidorias e como elas têm um papel fundamental no atendimento ao consumidor, especialmente se algo não sai como o esperado

Por: - 3 anos atrás

pathdoc/ Shuttertock

O Judiciário é, atualmente, a maior esperança dos brasileiros para passar o país a limpo, fazer valer o que está escrito e não permitir práticas nocivas à coletividade. Contamos com ele para trabalhar em paz, canalizando nossos esforços para o desenvolvimento econômico e social harmônico da sociedade brasileira.

Essa expectativa também ocorre na área de saúde suplementar, ou seja, aquela que é responsável pelos planos de saúde de quase 50 milhões de pessoas.

De 1998 para cá, mais de mil operadoras desapareceram desse mercado. Naquele ano foi promulgada a Lei nº 9.656, que passou a regular os planos de saúde. Não há dúvida de que esta lei colocou ordem no mercado e fortaleceu os direitos do consumidor.

Mais recentemente, contudo, temos convivido com uma escalada das ações judiciais contra planos de saúde, grande parte dela para solicitação de tratamentos e procedimentos não previstos nos contratos, nem no Rol de Procedimentos da agência reguladora, ANS.

Em torno de 60% das liminares concedidas contra a operadora que presido se referem a solicitações que não chegaram a nossos canais de comunicação. A ação judicial deveria ser a terceira instância, depois de solicitação à operadora e eventual reclamação à central de atendimento e, posteriormente, às ouvidorias. Por isso, é importante sempre procurar primeiro a sua operadora.

Essa judicialização da medicina é caríssima. Isso onera os demais beneficiários, que pagam uma parcela dessa conta, e as operadoras que lutam para manter seus balanços equilibrados. Em nossa avaliação, a maioria das liminares concedidas sem que o cliente faça jus ao tratamento provém do desconhecimento técnico da medicina e do funcionamento de uma operadora de planos de saúde.

Por isso, louvamos a experiência bem-sucedida do Núcleo de Apoio Técnico e Mediação (NAT), no Fórum João Mendes, em parceria com o Tribunal de Justiça de São Paulo e entidades que representam as operadoras de planos de saúde, com vistas a qualificar as decisões dos magistrados, oferecendo-lhes suporte técnico de médicos para embasamento das sentenças.

Também temos boas expectativas relativas à Resolução Normativa nº 395, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que passou a vigorar em maio. Essa RN permite ao cliente solicitar “reanálise” às ouvidorias, caso não concorde com as justificativas apresentadas pela central de atendimento ou SAC à sua solicitação de procedimento ou de cobertura assistencial. Dessa forma, será fortalecido o papel das ouvidorias.

Os recursos às ouvidorias deveriam ser condições preliminares obrigatórias para que uma ação chegasse à Justiça. Afinal, todas as operadoras de planos de saúde têm ouvidores. Combinado não é caro; o que está escrito e assinado deveria ser respeitado por ambas as partes.

* Médico ginecologista e obstetra, é presidente da Central Nacional Unimed