Em sete anos, o número de decisões judiciais contra planos de saúde cresceu 329%

Esse dado está presente em uma recente estudo apresentado pelo Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar, da Faculdade de Medicina da USP. Veja outros dados

Por: - 1 ano atrás

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Um estudo desenvolvido pela USP exibe um panorama sobre as decisões judiciais no Brasil quando o assunto é a saúde. De acordo com o Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar, da USP, mostra que o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) julgou o total de 30.117 ações contra planos de saúde em 2017. Desse total,  18.039 foram ações em primeira instância e 12.078 em segunda instância. Isso corresponde a 119,5 decisões por dia, levando em conta os 252 dias úteis no ano. O volume de decisões é o maior já registrado na história. Em 2011 foram julgadas 7.019 ações, ou seja, um crescimento de 329% em sete anos.

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De acordo com o levantamento, a cidade de São Paulo concentra mais da metade dos processos envolvendo planos de saúde em todo o Estado. Das 12.078 decisões proferidas pela segunda instância do TJSP em 2017, 6.476 decisões (53,6%) são da Comarca de São Paulo (capital). Em seguida vêm as Comarcas de São Bernardo (504 decisões), Santo André (412), Campinas (315), Santos (271) e Osasco (249).

Um dado preocupante exibido na pesquisa é que o número de decisões judiciais cresce em ritmo mais acelerado do que a evolução da população que tem planos de saúde. Desde 2014 a quantidade de clientes de planos de saúde, principalmente em contratos coletivos, está em queda em São Paulo e no Brasil, por causa da crise econômica e do desemprego. Em junho de 2017 foram registradas 17.351.547 pessoas cobertas no Estado, número abaixo das 17.622.521 pessoas com planos de saúde em São Paulo em junho de 2011.

Decisões judiciais contra o SUS são em menor número

Outro aspecto exibido na pesquisa é a comparação entre as decisões dos Sistema Único de Saúde (SUS) e os planos de saúde suplementar.

Entre 2011 e 2017, o TJSP julgou, em segunda instância, mais causas envolvendo planos de saúde (70.666 decisões) do que pretensões relacionadas ao SUS – Sistema Único de Saúde (53.553 decisões). Neste levantamento exploratório foram consideradas todas as demandas relacionadas ao SUS, tanto aquelas que solicitam cobertura assistencial, tratamentos, fornecimento de medicamentos, insumos, procedimentos médicos, internações, além das que abordam terceirização de serviços, financiamento, vigilância sanitária, controle social, doações de órgãos, dentre outros temas.

Destaca-se que o SUS atende toda a população do Estado de São Paulo, cerca de 48,5 milhões de habitantes, e é responsável pela maior parte dos itens de alta complexidade e pela assistência farmacêutica – justamente o principal componente de ações judiciais contra o sistema público.

Já os planos de saúde são responsáveis pela assistência médico-hospitalar de aproximadamente 40% da população do Estado. Como a extensão das coberturas e a base populacional atendida pelos planos de saúde são menores, isso indica que, na segunda instância do TJSP, a judicialização da saúde suplementar é mais expressiva que a judicialização do SUS.Outros levantamentos, considerando liminares e decisões de primeira instância, são necessários para identificar eventuais diferenças em fluxos e padrões de ações judiciais que envolvem o SUS e os planos de saúde.

Motivos das decisões judiciais

Em 2017, dentre os julgados de segunda instância do TJSP (12.078 decisões no total), a maioria está relacionada à exclusão de coberturas ou negativas de atendimentos (40% das decisões). O segundo motivo (24% das decisões) envolve reclamações sobre reajustes de mensalidades, seja em função de mudança de faixa etária, de sinistralidade ou de aumentos em contratos coletivos.

E quem mais demanda o judiciário? De acordo com o estudo, 34% das ações julgadas em 2017 os demandantes são idosos que reclamam negação de atendimento e valor de mensalidades ou são aposentados com dificuldades e impedimentos de manutenção no contrato coletivo.

Quanto às coberturas, tratamentos e atendimentos negados, em ações julgadas na segunda instância pelo TJSP em 2017, foram mais frequentes as internações (2.965 casos), cirurgias (2.860 casos ), tratamentos de câncer (1.421 casos ), órtese, prótese ou “stent” ( 944 casos) e home care (725 casos). Esses dados foram obtidos por meio da busca de termos que mais aparecem nos acórdãos.

Resultados das decisões judiciais

Em estudo anterior do DMP/FMUSP, em seleção de aproximadamente 4.000 decisões de segunda instância do TJSP contra planos de saúde, referente a dois anos (2013 e 2014), conclui-se que em 92,4% dos acórdãos foi dada razão ao usuário, sendo que em 88% dos casos o pleito foi integralmente acolhido e em outros 4,4% a pretensão foi acolhida em parte. Em apenas 7,4% dos julgados a decisão foi totalmente desfavorável ao cidadão.