Dilema dos planos de saúde: seguir a lei do setor ou o CDC?

Uma das críticas feitas por empresas de saúde suplementar é o uso do CDC nas decisões judiciais e não a lei dos planos de saúde e também as decisões da ANS

POR Redação - 3 de outubro de 2019

Crédito: Shutterstock

Nos últimos anos, tem-se observado que alguns julgamentos da Justiça Brasileira são realizados de modo mais favorável para o consumidor quando o assunto é plano de saúde. Ocorre que essa posição presume uma prestação de saúde de maneira ilimitada para os cidadãos. Não deveria ser assim. Na verdade, a saúde sem limites é uma responsabilidade do governo, como previsto na Constituição Federal. Planos de saúde são diferentes. Eles surgem a partir de um contrato particular em que as partes concordam com seus termos, ou seja, sabe-se desde o início qual é a rede de hospitais oferecida, assim como os tratamentos e os medicamentos previstos.
Esse é um assunto que merece uma grande reflexão, principalmente diante do atual cenário econômico do país. Emerge a necessidade de um debate sobre as decisões judiciais que tratam dos planos de saúde, de modo que o assunto envolva não apenas juízes, mas também advogados dos consumidores e as próprias operadoras de saúde. É preciso, e se faz necessário, esclarecer para a população que as negativas de cobertura são realizadas com o respaldo da lei que rege os planos, no caso a Lei nº 9.656/1998 e do regulamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Prejuízo para ambos os lados

Nesse sentido, é importante esclarecer que o prejuízo de quem oferece o serviço é o mesmo de quem o utiliza. Ao ser obrigada a cobrir os procedimentos médicos e os medicamentos de alto custo – muitos deles não previstos em contrato – empresas farão o consumidor arcar com essas despesas, mesmo que isso ocorra não ocorra imediatamente. Isso poderá levar meses ou até anos após a decisão jurisdicional. Certamente elas serão incorporadas aos reajustes das mensalidades, que vão subsidiar a manutenção da quantidade e a qualidade dos serviços realizados.
O que deixa a situação ainda mais complexa é o número de pessoas que possuem um plano de saúde. Há pouco anos, existiam pouco mais de 50 milhões de pessoas com esse benefício. Hoje, segundo dados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), esse número é de aproximadamente 47 milhões de beneficiários, sendo que eles são atendidos por 740 operadoras. As receitas, em 2018, giraram em torno de R$ 195 bilhões, enquanto as despesas ficaram em R$ 161 bilhões.

Judicialização cresce

Além disso, de acordo com o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), os planos de saúde possuem o mais alto índice de processos no Judiciário. Nos últimos dez anos, aumentou em 130% a quantidade de ações judiciais na área. É uma taxa de crescimento duas vezes maior que os processos judiciais contra a rede pública.
Evidentemente que o Poder Judiciário tem atuado neste cenário complexo e regulamentado. É óbvio que os juízes conhecem a matéria e se debruçam constantemente sobre o assunto. No entanto, o que não se enxerga nas justificativas que embasam as decisões judiciais é o motivo pelo qual a lei dos planos de saúde ou mesmo os regulamentos da ANS não são aplicados.
No fim, prevalece o entendimento baseado no Código de Defesa do Consumidor (CDC). Há também o respaldo com base nos princípios constitucionais que garantem o direito à vida, à saúde e à dignidade humana. Para o Judiciário, é sempre assim: o consumidor está em constante desvantagem, os planos de saúde são abusivos e os serviços devem ser garantidos de modo ilimitado.
O próprio Ministério da Saúde adverte sobre círculo vicioso no judiciário e que é prejudicial ao próprio consumidor. Um exemplo é o custo médio com as ações na Justiça, que está subindo, segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). Em 2014, o gasto médio mensal por usuário era de R$ 173,86. Em 2018, subiu para R$ 281,81. Isso significa um aumento de 62,1%, motivado por tecnologias, desperdícios, fraudes, envelhecimento da população e ações judiciais.

Sem previsibilidade, cresce o custo

A partir do momento em que o Judiciário afasta a lei dos planos e supervaloriza a questão da abusividade dos contratos das operadoras, sem maiores explicações sobre temas específicos, a economia responde a esse fato e os cidadãos são os maiores prejudicados.
Por exemplo, a lei dos planos permite que a inseminação artificial seja excluída do contrato e a ANS afirma, em seu regulamento, que não só a inseminação, mas todo e qualquer método de reprodução assistido, deve ter o mesmo destino. Mesmo assim, as pessoas tendem “a colocar o plano de saúde na Justiça”, pois “é um absurdo que se negue a pagar pelo tratamento médico”, justificam os consumidores. Muito embora o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tenha apoiado o que consta na lei, existem tribunais que concedem o direito da imposição da cobertura do tratamento da fertilização in vitro solicitado na Justiça.
Por fim, infelizmente, ocorre algo que se tornou comum no Judiciário: a padronização dos argumentos na Justiça ou a chamada repetição das teses. Os juízes recebem afirmações repetidas pelos consumidores com base em decisões anteriores e baseadas pelo CDC e pela Constituição. Por conta disso, as defesas das operadoras seguem a mesma linha, com a vã esperança de suscitar novos debates e, assim, chamar a atenção do Judiciário e de toda a sociedade para o quadro que se desenha. É preciso mudar esse cenário.

Artigo escrito por Eliezer Queiroz de Souto Wei, advogado do escritório Urbano Vitalino e responsável pela área de Saúde suplementar

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