Reajustes, fraudes e excessos de uso: por dentro de um plano de saúde

Embora o serviço não seja novo no país, há muitas dúvidas sobre os planos de saúde. Muita gente não entende os reajustes, questionam os motivos das negativas de procedimentos, entre outros motivos. A CM explica algumas dessas questões

Por oito anos seguidos, os planos de saúde lideram o ranking de reclamações do Instituto Nacional de Defesa do Consumidor (IDEC), sendo superado no ano passado pelos bancos e explicado pelo aumento do endividamento das famílias brasileiras e que bateu recorde no fim do ano passado.

Não é difícil entender o motivo dos planos sempre estarem na mira do consumidor. O estudo do IDEC aponta que o 33% das demandas estão relacionadas ao reajuste anual dos planos de saúde. Se para o consumidor o aumento acima da inflação convencional é inadmissível, para as empresas é algo inevitável. Mas será mesmo?

A Consumidor Moderno vai te explicar como funciona um plano de saúde, os principais motivos que resultam nos elevados reajustes das mensalidades e até em desdobramentos desagradáveis, caso da judicialização.

Diferenças entre os planos individuais e coletivos

Primeiramente, é preciso entender que existem dois grandes grupos de planos de saúde no Brasil: os totalmente regulados e aqueles que possuem uma quantidade menor de regulação imposta pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a agência reguladora dos planos de saúde.

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Ou seja, no fundo, todos os planos são regulados. A diferença é que alguns temas são definidos pelo mercado e outros pela agência reguladora. Um exemplo é o reajuste de preço, alvo da recorrente discórdia com o consumidor.

Os planos individuais, que representam cerca de 8% dos planos ativos no País, tem o valor de reajuste definido pela ANS. Já nos coletivos ou empresariais quem define o aumento é a própria empresa.

Mutualismo

Independentemente do tipo, todos os planos de saúde obedecem o mesmo princípio básico de funcionamento conhecido como mutualismo.

Segundo explica o Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS), entidade dedicada a estudar os planos de saúde, o mutualismo é uma solidariedade financeira entre segurados de um mesmo grupo homogêneo em relação ao perfil de risco: todos contribuem com uma mensalidade fixa para que o dinheiro possa custear os tratamentos daqueles poucos que tiverem a infelicidade de adoecerem.

“O perfil de risco, ou o custo médio dos tratamentos, cresce com a idade. Por isso, as pessoas são agrupadas por faixas etárias, de modo que os beneficiários que estão na mesma faixa etária apresentam riscos semelhantes em relação à sua saúde e por isso pagam uma mensalidade igual”, explica o IESS.

Além dessa solidariedade entre as pessoas da mesma faixa etária, há também uma solidariedade por faixa etária ou o que as empresas chamam de intergeracional.

“Na prática, os beneficiários mais jovens (de menor risco) pagam uma mensalidade um pouco maior do que seu custo do risco para que os mais idosos tenham uma mensalidade menor do que o custo médio dessa faixa etária”, explica.

Fatores de aumento: o uso excessivo do plano

Na prática, o mutualismo não necessariamente funciona do jeito que os planos de saúde desejam. Há desafios na operação do serviço e que impactam diretamente no valor do serviço para o consumidor.

Um dos fatores, segundo as empresas, seria o exagero na quantidade de procedimentos médicos no Brasil.

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Um exemplo é o volume de ressonâncias. Em 2016, a ANS mensurou a quantidade desse tipo de procedimento realizado no Brasil e em outros 34 países, incluindo Alemanha, França e Estados Unidos. Na média, países estrangeiros realizam 52 ressonâncias por 1 mil habitantes. No Brasil, a relação é de 149 por 1 mil beneficiários.

Na prática, não existe barreira legal ou ética que impeça o volume de pedidos de exames em prática no Brasil. Aliás, a própria Justiça já reconheceu que não há um limite de exames e outros procedimentos.

Por outro lado, o discurso empresarial contra o aumento do uso excessivo precisa ser analisado com muita serenidade. Desde o início da pandemia, houve até mesmo uma redução no volume de exames. O argumento do empresário da saúde começa a fazer algum sentido no terceiro trimestre do ano passado, quando as operadoras pagaram a fornecedores e prestadores assistenciais R$ 43 bilhões, o maior valor desde o primeiro trimestre de 2019 – justamente na pré-pandemia e início do distanciamento.

A alta já impactou um dos principais indicadores financeiros do setor: a taxa de sinistralidade, ou seja, a relação de gasto dos planos a cada R$ 1 arrecadado dos clientes.

No primeiro trimestre deste ano, a taxa de sinistralidade esteve em 75% (ou de cada R$ 1 arrecadada, foi gasto R$ 0,75). No terceiro trimestre do ano passado esse percentual subiu e chegou a 83%, aumento de oito pontos percentuais e dentro da normalidade do setor no País. A projeção da ANS aponta que o quarto semestre de 2021 deverá fechar em 85% de sinistralidade.

Na contramão dos argumentos do peso da taxa de sinistralidade, há outro argumento tão irrefutável quanto o aumento dos gastos do consumidor na saúde suplementar: em 2021, os planos de saúde registraram um total de 48,6 milhões de usuários, o maior número desde 2016, segundo dados da ANS.

Ou seja, na prática, há uma retomada pelo uso supostamente excessivo dos planos de saúde, mas existe também um número maior de pessoas pagando pelo benefício.

Exames: uso excessivo é um problema de saúde?

Um dos argumentos de empresas e que o grande volume de procedimentos nem sempre é benéfico, inclusive sob o ponto de vista da saúde.

O argumento é polêmico, mas tem a sua base científica. De acordo com o IESS, os exames são ferramentas importantes para o acompanhamento da saúde do indivíduo e devem ser realizados com periodicidade, segundo recomendações dos especialistas.

“Porém, exames feitos em excesso podem expor pacientes à risco por meio de radiação (tais como o raio-x ou a ressonância) ou por serem invasivos (caso da biopsia que pode resultar em arritmias). Outro efeito colateral, são possíveis danos psicológicos ao paciente, pelo estresse que gera a expectativa dos resultados. O paciente pode manifestar ansiedade sempre antes de realizar os exames com medo de estar doente ou passar a buscar incansavelmente por um diagnóstico”, explica a entidade.

Sobre as ressonâncias, segundo uma pesquisa publicada na Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA, os raios X aumentam o risco de câncer em 0,6% a 1,8% em pessoas com a idade de 75 anos, ou seja, os riscos são mínimos.

Ainda segundo o IESS, a maioria dos exames apresentam uma validade de até seis meses (como exames de sangue). Ou seja, fazer três ou mais exames de sangue por ano seria desnecessário e teria um impacto significativo nas finanças das empresas.

Fraudes na saúde

Outro argumento dos planos de saúde em favor dos reajustes está relacionado a alta incidência de fraudes contra as empresas.

Outro estudo da IESS, desta vez em parceria com a PwC Brasil, estima que a cada R$ 100 pagos pelos planos de saúde a hospitais, clínicas, laboratórios e médicos, R$ 15 estão relacionados a algum tipo de fraude.

Segundo o relatório, o total estimado com as fraudes em 2016 chegou a R$ 20 bilhões (R$ 22,6 bilhões em valores atualizados). Naquele ano, as despesas das operadoras de planos de saúde com assistência aos beneficiários totalizaram R$ 137,1 bilhões.

Ainda segundo o estudo, há fraudes sendo cometidas pelos próprios usuários dos planos, tais como o empréstimo de carteirinha e pedidos de reembolso indevidos, mas a maioria dos casos ocorrem dentro dos hospitais e consultórios, com destaque para faturas superestimadas, pacientes fantasmas e procedimentos desnecessários.

Segundo a PwC Brasil, R$ 11 bilhões se referem a fraudes em contas hospitalares e R$ 9 bilhões a exames. O IESS calcula ainda que por causa das burlas, os custos dos procedimentos médicos para os pacientes acabam custando um terço mais do que deveriam.

Mas por que negar um procedimento?

O custo para prestar o serviço é um ponto de atenção de qualquer negócio e no setor de saúde não é diferente. No entanto, quando o assunto é a saúde, utilizar a palavra “dinheiro” nem sempre é o melhor argumento. Normalmente, planos de saúde usam o chamado rol de procedimentos da ANS como balizador do que deve ou não ser oferecido.

Em linhas gerais, o rol de procedimentos da ANS é uma lista de consultas, exames e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.

No entanto, nem todo mundo concorda com o uso exclusivo do rol de procedimentos da ANS. Muita gente defende a tese que a palavra final é do médico. Sendo assim, a lista seria apenas uma referência sobre a quantidade mínima de serviços que devem ser prestados. Essa discordância chegou à Justiça e poderá ter um desfecho em 2022.

No ano passado, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) iniciou o julgamento para decidir se o rol de procedimentos é taxativo (é a lista definitiva do que pode ser oferecido pelos planos ou exemplificativo (a referência).

Tudo indica que o STF deverá adotar uma postura equilibrada. O relator do caso, Luís Felipe Salomão, defende o rol taxativo, mas com algumas exceções. As excepcionalidades seriam os medicamentos relacionados ao tratamento do câncer de uso ambulatorial ou hospitalar; medicamentos administrados durante internação hospitalar; terapias que não estejam no rol mas sejam autorizadas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e comprovadas cientificamente; e medicamentos de uso off label.

Judicialização

A decisão do STJ está cercada de muita expectativa, pois pode impedir o principal motivo de judicialização na saúde no Brasil: justamente a negativa do plano de saúde.

Hoje, consumidores usam a Justiça para obter uma liminar que conceda o início de um tratamento ou outro procedimento médico que o plano de saúde se recusa a pagar. No fim, o julgamento vai decidir se a empresa vai recuperar o dinheiro já empregado ou se o consumidor é quem vai pagar a conta.

Um recente estudo produzido pelo Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde, da Faculdade de Medicina da USP, mostra que em 90% dos casos o vencedor no Judiciário é o consumidor.

O mesmo estudo aponta que existe o número de ações na Justiça contra planos de saúde cresce em velocidade espantosa – o que significa uma má notícia para as empresas. De acordo com o levantamento, houve um aumento de quase 400% na quantidade processos judiciais contra as operadoras encontrados no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) nos últimos 10 anos.

Em  2011, quando levantamento começou a ser feito, o número de processos foi de 4.554. Este ano, foram identificados 22.366 ações na Justiça de São  contra as operadora do benefício entre janeiro e agosto deste ano

O principal motivo da judicialização é a negativa de procedimentos, com 60,4% do total de casos. O segundo motivo, com 20,9% do total de decisões, envolve reclamações sobre reajustes de mensalidades, seja em função de mudança de faixa etária, de sinistralidade ou de aumentos em contratos coletivos.

“O estudo mostra que ao longo dos anos o descontentamento dos beneficiários com os planos de saúde só cresce. A reguladora não cumpre o seu papel social de melhorar o serviço oferecido aos usuários. A justiça tem feito esse papel de dar garantia ao direito dos consumidores e afastar as abusividades praticadas pelas operadoras. Nos julgados em segunda instância, 90% das decisões são favoráveis aos beneficiários”, avalia Rafael Robba, advogado que integra o grupo de estudos.

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