Muito além do ‘não’: as razões para planos negarem procedimentos com base no rol da ANS

O STJ retoma nesta quarta-feira (8) o julgamento sobre o rol de procedimentos da ANS. Em jogo, não existe apenas o debate entre negar um tratamento, mas o estabelecimento de limites para medicamento e tratamentos

Foto: Unsplash

Será retomado nesta quarta-feira (8) o julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ) para determinar se o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) será taxativo (ou seja, será oferecido apenas o que determina a agência) ou exemplificativo (ou, seja, sem qualquer limitação dos tipos de coberturas pelos planos).

No entanto, o debate vai muito além daquilo que está ou não dentro do rol.

Os argumentos do setor sobre o rol

Para as operadoras de planos de saúde, a decisão do STJ em favor do taxativo não vai mudar a relação do consumidor.

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Segundo a Fenasaude (Federação Nacional de Saúde Suplementar), por lei, os planos continuariam a cobrir todas as doenças listadas na CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), da Organização Mundial da Saúde (OMS).

Além disso, o jeito de tratar as doenças listadas pela ANS também não mudariam. Os planos garantem que vão continuar a oferecer os 3.300 procedimentos que geraram, em 2020,  mais de 1,6 bilhão de procedimentos, entre consultas, exames, terapias, cirurgias e procedimentos odontológicos.

“Nós somos favoráveis à atualização permanente do rol para beneficiar os pacientes. Mas esta incorporação, que hoje é contínua, precisa ser feita com critério, seguindo os ritos de análise da ANS, que são públicos e transparentes. O rol taxativo traz previsibilidade, segurança para o paciente, segurança jurídica para o sistema e evita que tratamentos sem comprovação de superioridade terapêutica frente às já disponíveis sejam incorporadas”, afirma Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde.

Não é apenas sobre negar um procedimento

No entanto, o que talvez os planos ainda não contaram em detalhes aos consumidores é que a função do rol da ANS não é apenas exibir o que pode ou não ser oferecido ao consumidor. A lista também estabelece limites para o uso de procedimentos.

Um exemplo é a quantidade de terapias para pessoas com autismo que os planos de saúde devem oferecer, segundo o rol. Até pouco tempo, a ANS limitava o número de sessões para pessoas com espectro autista.

No entanto, um recente movimento de liminares na Justiça contra esse limite passou a pressionar a ANS. Foram obtidas liminares em Tribunais de Justiça do Acre, Alagoas, Goiás e no Distrito Federal. A última, em São Paulo, fez agência rever a sua posição.

No dia 8 de julho, a ANS decidiu, por unanimidade, autorizar a quantidade ilimitada de sessões de tratamento para autista em resposta ao pedido de São Paulo. No entanto, isso não colocar um ponto final nessa história do limite nas terapias.

“Por conta dessa liminar, a ANS foi obrigada a afastar essa limitação em número de sessões. Mas se eventualmente essa liminar for caçada ou se rol for interpretado como taxativo, isso pode, inclusive, influenciar na decisão no processo e ensejar a revogação dessa liminar. Nesse caso, os autistas perderiam esse beneficio que eles conseguiram”, explica Rafael Robba, advogo especialista em direito à saúde da Vilhena Silva Advogados, que completa.

Robba explica que o rol da ANS também limita o uso de medicamentos ou os procedimentos que devem ser aplicados a determinadas doenças. Hoje, por exemplo, planos negam pedidos de um exame conhecido como PET scam (exame de imagem) para casos de pessoas câncer no cólo do útero.

Além disso, existem procedimentos não inclusos no rol da ANS que não seriam tão raros. Robba afirma que é comum o pedido na Justiça de um tratamento chamdo de radioembulização hepática, que é usado no tratamento para pessoas com câncer no fígado.

O fígado também aparece em outro tratamento negado por plano.

Os tranplantes de fígado e coração também também não estão no rol da ANS, assim as pessoas com os planos precisam recorrer ao SUS. Hoje planos cobrem os transplantes de rim, córnea e medula óssea.

De acordo com dados do Ministério da Saúde, foram realizados aproximadamente 12 mil transplantes de órgãos em 2021. Considerando os dados dos últimos três, o rim é dispardo o transplante mais requisitado, seguido de fígado e coração.

Em São Paulo, entre janeiro e agosto de 2021, a maioria das cirurgias foi para transplante de córnea (3.223). Depois, rim (1.106), fígado (407), coração (81), pâncreas (77) e pulmão (34).

Segundo os planos, procedimentos limitados ou não podem ser inclusos nas reuniões técnicas da ANS que ocorrem a cada 180 dias. Mas não há garantias que isso irá ocorrer. Se o rol for taxativo, o SUS vai precisar se desdobrar para recepcionar tanta gente.

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