Em 11 anos, decisões sobre planos de saúde quadruplicaram na Justiça de São Paulo

O levantamento, produzido por um grupo de estudos da USP, mostra que mais de 48% dos pedidos aconteceram a partir das negativas dos planos de saúde. Um dos principais argumentos é que o procedimento não estava no rol da ANS

Foto: Shutterstock

No dia em que o STJ (Superior Tribunal de Justiça) retoma o julgamento sobre o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), um estudo da USP divulgado nesta terça-feira (7) ajuda a entender o que realmente está em jogo quando o assunto é a judicialização na saúde.

Produzido pelo Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde e Interações Público-Privadas (GEPS), do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (DMP/FMUSP), o levantamento mostra que, em 2021, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) julgou, em segunda instância, 16.286 ações relacionadas a planos de saúde.

É o maior número desde o início da série histórica sobre a judicialização da assistência suplementar em São Paulo, em 2011, quando foram julgadas 4.793 ações. Ou seja, as ações quadruplicaram em 11 anos.

Motivos das ações

O GEPS/FMUSP analisou um conjunto de 11.627 acórdãos (ou decisões em segunda instância), publicados em 2018 e 2019, de ações ajuizadas na Comarca de São Paulo do TJSP.

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A maioria dos pedidos tiveram origem na negativa de coberturas assistenciais (48,2%) dos planos. Em seguida vêm os reajustes de mensalidade (25,9%), a continuidade do contrato para aposentados e demitidos (14,6%) e a rescisão unilateral do contrato pela operadora (7,1%).

O universo das negativas de cobertura

No total, foram 5.604 ações sobre exclusões e negativas de cobertura, entre as quais 2.493 (44,5%) envolveram terapias e tratamentos diversos, incluindo cirurgias, hemodiálise, radioterapia, sessões de fisioterapia, fonoaudiologia e psicoterapia, assim como outros tratamentos ambulatoriais e hospitalares.

Entre as exclusões de coberturas, destacam-se também as internações hospitalares e em UTIs (1.364 negativas ou 24,3%) além de internações psiquiátricas e domiciliares. Já o não fornecimento de medicamentos, tanto para uso ambulatorial/hospitalar (a exemplo de quimioterapias) quanto de dispensação em farmácia, foi reclamado em 1.286 ações (22,9%).

Houve, ainda, negativa de fornecimento de órteses, próteses, stents cardíacos ou materiais necessários à realização de cirurgias (585 ações ou 10,4%).

Entre as demandas negadas pelas operadoras, há procedimentos, tratamentos e cirurgias específicas, não incluídas no rol da ANS. Destacam-se, por exemplo, a terapia ABA para crianças com Transtorno do Espectro Autista (187 ações) e tratamentos quimioterápicos contra o câncer (176 ações).

E quem venceu a queda de braço no Judiciário?

E quem mais venceu a batalha da judicialização entre consumidores e planos?

Nos decisões em segunda instância analisados, 81,2% das demandas tiveram resultado favorável ao consumidor que possui um plano de saúde e que moveu a ação.

Em 69,9% dos casos o pleito foi integralmente aceito e, em 11,3%, a pretensão foi acolhida parcialmente. Em apenas 18,8% dos julgados a decisão foi totalmente desfavorável ao beneficiário.

Foram também analisados, os argumentos apresentados pelas operadoras de planos de saúde.

A alegação mais frequente das empresas para negativas de cobertura é o fato de o procedimento ou atendimento solicitado pelo paciente não estar previsto em contrato. O segundo argumento mais usado é justamente a não inclusão do procedimento no rol da ANS.

“O questionamento sobre o caráter do rol da ANS é recorrente no Judiciário. Os dados do presente levantamento podem, inclusive, estar subestimados, já que os acórdãos não necessariamente mencionam todas as informações dos autos.”, afirma o estudo.

Redução da judicialização

Na avaliação de Rafael Robba, um dos pesquisadores do GEPS/FMUSP e advogado especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados, a decisão do STJ tem potencial para diminuir a quantidade de ações na Justiça, independentemente se os ministros decidirem ou não em favor do rol taxativo da ANS.

Para o consumidor, a decisão pelo rol taxativo pode representar uma derrota ainda na origem a partir da decisão dos ministros. Nesse sentido, o cenário mudaria de maneira significativa.

“Se o STJ disser que o rol é taxativo, pode ser que ocorra uma redução da judicialização sobre tratamentos que não estao no rol, pois os consumidores vão passar a perder esse tipo de ação. O sucesso desse tipo de ação será menor”, explica.

Por outro lado, se o rol for exemplificativo, isso também poderia levar a desjudicialização da saúde a partir de uma mudança nos processos de análises de pedidos de procedimentos aos planos.

“Hoje, a operadora bate o carimbo que não está no rol e nega o tratamento. Ela nao faz avaliacao mais cuidadosa se aquele tratamento realmente seria o mais adequado e, assim, evitaria que o consumidor buscasse a Justiça.

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